編者按
安徽天長市由縣級中醫(yī)醫(yī)院和縣級綜合醫(yī)院分頭牽頭組建兩個醫(yī)共體，并將醫(yī)保資金和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)實行按人頭總額付費(fèi)，允許“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，取得了很好地效果。一是以基層為重點(diǎn)，完善了縣鄉(xiāng)村三級中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，做實做強(qiáng)了基層中醫(yī)館、國醫(yī)堂。二是推動醫(yī)共體從以醫(yī)療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，建立起能夠充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”作用和中醫(yī)藥“簡便驗廉”特色優(yōu)勢的機(jī)制，促進(jìn)了中醫(yī)藥在治未病、疾病診療和疾病康復(fù)中重要作用的發(fā)揮。三是對中醫(yī)藥人員實施“縣管鄉(xiāng)用”，建立績效薪酬考核機(jī)制推動落實“兩個允許”。做到基層中醫(yī)藥人員技術(shù)水平和薪酬待遇不差，實現(xiàn)高水平中醫(yī)藥人員和患者留在基層。四是形成了醫(yī)共體內(nèi)部分工協(xié)作、管理同質(zhì)、利益共享，醫(yī)共體間錯位發(fā)展、優(yōu)勢互補(bǔ)、有序競爭的機(jī)制，很好地滿足了人民群眾看病就醫(yī)需求。天長經(jīng)驗已經(jīng)成為全國醫(yī)改充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的“天長模式”，值得在全國借鑒推廣。
作為安徽省縣域醫(yī)共體第一批試點(diǎn)單位，天長市于2015年6月開展縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作，醫(yī)保基金按人頭預(yù)付，實行節(jié)余留用、超支分擔(dān)的機(jī)制，促使?fàn)款^醫(yī)院從“要我控費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“我要控費(fèi)”，自覺地從以治病為中心轉(zhuǎn)向以維護(hù)健康為中心。
醫(yī)院、患者和醫(yī)保能否實現(xiàn)多方共贏?談起天長醫(yī)改，天長市副市長周巧玲以鳳陽縣小崗村打了一個比方。“地還是那塊地，人還是那些人，但因為推行‘大包干’，一年后就實現(xiàn)糧食豐收。這就是改革釋放出的活力。”在她看來，天長醫(yī)改同樣如此，“政府并沒有投多少錢，主要是一種機(jī)制的創(chuàng)新，這也證明改革確實是有紅利的。”
不僅要有醫(yī)療服務(wù)
更要進(jìn)行健康管理
“改革前，縣級醫(yī)院一床難求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門庭冷落，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫節(jié)，存在同質(zhì)化的競爭。與此對應(yīng)，醫(yī)保基金連年超支，難以為繼。”天長市醫(yī)保局副局長張磊說。在此情形下，2015年天長市以縣級公立醫(yī)院改革為契機(jī)，由人民醫(yī)院和中醫(yī)院2家縣級醫(yī)院牽頭，與16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、152個村衛(wèi)生室，按照自愿組合、雙向選擇原則，組建2個縣域醫(yī)共體，實現(xiàn)縣域所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室全覆蓋。
“服務(wù)共同體”是前提，“利益共同體”是根本。天長市年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金提取5%的風(fēng)險金后，按醫(yī)共體轄區(qū)人口總額打包預(yù)付給牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理。以去年為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額3.71億元，市人民醫(yī)院、中醫(yī)院根據(jù)其覆蓋人數(shù)分別獲得2.16億元、1.43億元，基金包干使用。醫(yī)保基金承擔(dān)醫(yī)共體轄區(qū)居民縣域門診、住院、轉(zhuǎn)診和縣外住院等費(fèi)用報銷，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。
“在這種模式下，患者多花的每一分醫(yī)保基金都是醫(yī)院的，外轉(zhuǎn)病人多花錢醫(yī)院也要‘掏口袋’，倒逼醫(yī)共體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡最大努力減少居民患病，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用，降低外轉(zhuǎn)患者比例。”天長市衛(wèi)健委主任房日林說，患者在所屬醫(yī)共體之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括縣域外)的就診費(fèi)用由牽頭醫(yī)院與之結(jié)算，結(jié)余包干資金按6∶3∶1比例在縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分配。
由牽頭醫(yī)院來控費(fèi)，是否會由之前的過度醫(yī)療倒向醫(yī)療不足額供給呢?為此，天長市在縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步開展按病種付費(fèi)和臨床路徑管理，對396個病種制定付費(fèi)上限，超過上限的醫(yī)保基金不支付，結(jié)余獎勵給醫(yī)院，引導(dǎo)醫(yī)院主動控費(fèi);對443個病種實行臨床路徑管理，明確治療流程，實行表單管理，防止醫(yī)院過度控制成本、治療“短斤少兩”。
“以前醫(yī)院只是收治病人，病人出院了就不再跟蹤病情，現(xiàn)在不僅要對錢負(fù)責(zé)，也要對人負(fù)責(zé);不僅要進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，更要進(jìn)行健康管理，形成了健康管理聯(lián)調(diào)，真正讓牽頭醫(yī)院的角色轉(zhuǎn)變了。”天長市人民醫(yī)院副院長王浩說。
建設(shè)施建隊伍建機(jī)制
讓醫(yī)患自愿分級診療
“我們打造的縣域醫(yī)共體，不僅是服務(wù)共同體，更是利益共同體、技術(shù)共同體和責(zé)任共同體。”安徽省衛(wèi)健委副主任、中醫(yī)藥管理局副局長董明培說，通過建設(shè)施、建隊伍、建機(jī)制，讓醫(yī)生和病人自愿接受分級診療。
如何提高醫(yī)生推進(jìn)分級診療的積極性?天長市明確縣級醫(yī)院122種、鎮(zhèn)衛(wèi)生院50種收治病種目錄，制定縣級醫(yī)院41個下轉(zhuǎn)病種和15個康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單。“縣級醫(yī)院醫(yī)生治療鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治病種目錄內(nèi)的病人，不計入月度績效考核工作量，引導(dǎo)縣級醫(yī)院醫(yī)生把常見病、多發(fā)病向基層下轉(zhuǎn)。”房日林說。同時，建立上下轉(zhuǎn)診綠色通道，患者在鎮(zhèn)村首診后確需上轉(zhuǎn)的，通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)下單，到縣級醫(yī)院直接安排治療，免除掛號費(fèi)。
要把病人留下，必須把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建強(qiáng)。在推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基礎(chǔ)上，天長市兩家牽頭醫(yī)院推動醫(yī)共體內(nèi)結(jié)成縣級醫(yī)院+鎮(zhèn)衛(wèi)生院+村衛(wèi)生室的“1+1+1”師徒關(guān)系396組，幫助鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)能力。“市中醫(yī)院全方位無償幫扶，提升了鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。”新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長胡立兵說，現(xiàn)在衛(wèi)生院“相當(dāng)于是中醫(yī)院的一個科室”。通過牽頭醫(yī)院幫扶，2018年，天長市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立特色專科10個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診達(dá)78.1萬人次，較醫(yī)改前增長16.6%;住院11.7萬人次，較醫(yī)改前增長41.9%。
作為最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村衛(wèi)生室作用巨大，村醫(yī)成為“第一條防線”。天長市大力開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由1名牽頭醫(yī)院醫(yī)生+1名鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生+2名村醫(yī)組成“1+1+2”團(tuán)隊服務(wù)，對簽約群眾提供定期隨訪、體檢、健康指導(dǎo)等個性化服務(wù)。目前，天長市全市已簽約34.3萬人、總簽約率55.46%;高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群簽約13.1萬人、重點(diǎn)簽約率達(dá)93.1%。“隨著健康管理的推進(jìn)，我們的收入也有所提高，去年領(lǐng)到了5000元的績效考核獎。”汊澗鎮(zhèn)郜山村衛(wèi)生室村醫(yī)高迎同說。
目前，天長兩家縣級公立醫(yī)院被安徽省衛(wèi)健委批準(zhǔn)設(shè)置為三級醫(yī)院，縣域內(nèi)就診率達(dá)90.84%。與醫(yī)改前相比，天長群眾就醫(yī)問診更加方便，醫(yī)保報銷水平持續(xù)提升，看病負(fù)擔(dān)不斷下降。“醫(yī)保基金從不夠用到夠用，再到現(xiàn)在有了結(jié)余用于醫(yī)保政策提標(biāo)擴(kuò)面。2018年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后實際補(bǔ)償比達(dá)72.72%。”張磊說，第三方調(diào)查顯示，群眾就醫(yī)滿意度達(dá)97.6%，改革獲得感和幸福感顯著提升。
中醫(yī)西醫(yī)并重發(fā)展
推動中醫(yī)資源下沉
“相較于國內(nèi)其他開展醫(yī)共體試點(diǎn)的省市在縣域只組建一家醫(yī)共體的模式，天長市縣域醫(yī)共體由市人民醫(yī)院和市中醫(yī)院分別牽頭組建，各轄7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，人口分別為32萬和23萬。”董明培介紹，天長市醫(yī)共體一個顯著的特點(diǎn)就是中西醫(yī)并重，多元并存，“老百姓多了一個健康的選擇，同時也為民營醫(yī)院留下了發(fā)展的空間。”
天長市素有“中醫(yī)之鄉(xiāng)”之稱。“天長市中醫(yī)院醫(yī)共體發(fā)揮中醫(yī)藥‘治未病’的特色和簡便驗廉的優(yōu)勢，在醫(yī)共體內(nèi)推動中醫(yī)藥資源下沉，初步實現(xiàn)了縣域中醫(yī)藥服務(wù)能力提升、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)積極性提升，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)下降、經(jīng)縣中醫(yī)院住院外轉(zhuǎn)率下降的改革目標(biāo)。”天長市中醫(yī)院院長顧維朝說。
中醫(yī)院能否牽頭醫(yī)共體建設(shè)?數(shù)據(jù)顯示，2018年天長市中醫(yī)院醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室中醫(yī)藥服務(wù)比例分別達(dá)到44.51%、40.58%、36.05%、38.59%，明顯高于全省平均水平(20.1%)。“中醫(yī)院不僅在費(fèi)用上有優(yōu)勢，更重要的是有這個能力。”董明培說，安徽縣域醫(yī)共體3年多的實踐，實現(xiàn)了縣域醫(yī)共體全覆蓋，其中縣中醫(yī)院醫(yī)共體54個，覆蓋人口1908萬，初步完成了縣域衛(wèi)生健康服務(wù)體系的整合和重構(gòu)。
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來源：《人民日報》2019年05月07日 07 版
記者：韓俊杰
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