各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)和《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)要求，提升家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范化管理水平，促進家庭醫(yī)生簽約服務提質增效，現(xiàn)提出如下意見。
一、規(guī)范簽約服務提供主體
(一)開展家庭醫(yī)生簽約服務的機構。家庭醫(yī)生簽約服務主要由各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供，鼓勵社會辦基層醫(yī)療機構結合實際開展適宜的簽約服務。承擔簽約服務的醫(yī)療機構應當依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并配置與簽約服務相適應的人員及設施設備。
(二)家庭醫(yī)生。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊全科醫(yī)生(含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生)，具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師;執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)學專業(yè)或經全科醫(yī)生相關培訓合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展多點執(zhí)業(yè)的在崗臨床醫(yī)師;經全科醫(yī)生相關培訓合格的中級以上職稱退休臨床醫(yī)師。原則上每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)不超過2000人。
(三)家庭醫(yī)生團隊。原則上以團隊服務形式開展家庭醫(yī)生簽約服務。每個團隊至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護理人員，原則上由家庭醫(yī)生擔任團隊負責人。家庭醫(yī)生團隊可根據(jù)居民健康需求和簽約服務內容選配成員，包括但不限于：公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)、專科醫(yī)師、藥師、健康管理師、中醫(yī)保健調理師、心理治療師或心理咨詢師、康復治療師、團隊助理、計生專干、社工、義工等。開展家庭醫(yī)生簽約服務的機構要建立健全家庭醫(yī)生團隊管理制度，明確團隊工作流程、崗位職責、考核辦法、績效分配辦法等。團隊負責人負責本團隊成員的任務分配、管理和考核。
二、明確簽約服務對象及協(xié)議
(一)服務對象范圍。家庭醫(yī)生簽約服務對象主要為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務區(qū)域內的常住人口，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。現(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務重點人群包括：老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等。
(二)簽約居民的責任與義務。簽約居民可自愿選擇家庭醫(yī)生團隊簽約，并對協(xié)議簽訂時提供的證件、資料的合法性和真實性負責。簽約居民須履行簽約服務協(xié)議中約定的各項義務，并按照約定支付相應的簽約服務費。
(三)服務協(xié)議。原則上每位居民在簽約周期內自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽約。協(xié)議簽訂前，家庭醫(yī)生應當充分告知簽約居民約定的服務內容、方式、標準、期限和權利義務等信息;協(xié)議有效期原則上為1年;協(xié)議內容應當包括居民基本信息，家庭醫(yī)生服務團隊和所在機構基本信息、服務內容、方式、期限、費用，雙方的責任、權利、義務以及協(xié)議的解約和續(xù)約情況等。簽約團隊需在簽約期滿前向簽約居民告知續(xù)約事宜。服務期滿后需續(xù)約、解約或更換家庭醫(yī)生團隊的，應當重新辦理相應手續(xù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對持有《母子健康手冊》的孕產婦及兒童，在充分告知的基礎上，視同與其簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議。
三、豐富簽約服務內容
家庭醫(yī)生團隊在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記和工作職責范圍內應當根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎性和個性化簽約服務。基礎性簽約服務包括基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務。個性化簽約服務是在基礎性簽約服務的內容之外，根據(jù)居民差異化的健康需求制定針對性的服務內容。
家庭醫(yī)生團隊應當結合自身服務能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務：
(一)基本醫(yī)療服務。涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)指導等。
(二)公共衛(wèi)生服務。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。
(三)健康管理服務。對簽約居民開展健康狀況評估，在評估的基礎上制定健康管理計劃，包括健康管理周期、健康指導內容、健康管理計劃成效評估等，并在管理周期內依照計劃開展健康指導服務等。
(四)健康教育與咨詢服務。根據(jù)簽約居民的健康需求、季節(jié)特點、疾病流行情況等，通過門診服務、出診服務、網(wǎng)絡互動平臺等途徑，采取面對面、社交軟件、電話等方式提供個性化健康教育和健康咨詢等。
(五)優(yōu)先預約服務。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺預約、現(xiàn)場預約、社交軟件預約等方式，家庭醫(yī)生團隊優(yōu)先為簽約居民提供本機構的專科科室預約、定期家庭醫(yī)生門診預約、預防接種以及其他健康服務的預約服務等。
(六)優(yōu)先轉診服務。家庭醫(yī)生團隊要對接二級及以上醫(yī)療機構相關轉診負責人員，為簽約居民開通綠色轉診通道，提供預留號源、床位等資源，優(yōu)先為簽約居民提供轉診服務。
(七)出診服務。在有條件的地區(qū)，針對行動不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫(yī)生團隊可在服務對象居住場所按規(guī)范提供可及的治療、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務。
(八)藥品配送與用藥指導服務。有條件的地區(qū)，可為有實際需求的簽約居民配送醫(yī)囑內藥品，并給予用藥指導服務。
(九)長期處方服務。家庭醫(yī)生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長配藥周期，原則上可開具4—8周長期處方，但應當注明理由，并告知患者關于藥品儲存、用藥指導、病情監(jiān)測、不適隨診等用藥安全信息。
(十)中醫(yī)藥“治未病”服務。根據(jù)簽約居民的健康需求，在中醫(yī)醫(yī)師的指導下，提供中醫(yī)健康教育、健康評估、健康干預等服務。
(十一)各地因地制宜開展的其他服務。
四、落實簽約服務費
(一)簽約服務費的內涵。簽約服務費是家庭醫(yī)生團隊與居民建立契約服務關系、在簽約周期內履行相應的健康服務責任的費用，體現(xiàn)醫(yī)務人員作為“健康守門人”和“費用守門人”的勞務價值。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務之外，按照簽約服務全方位全過程健康服務的要求，簽訂協(xié)議、提供健康咨詢，了解簽約居民健康狀況并實施健康干預、評估、管理，協(xié)調轉診、康復指導等服務所需勞務成本，由簽約服務費予以補償。
(二)簽約服務費的來源及分配。簽約服務費可由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民付費等分擔。要積極爭取財政、扶貧、殘聯(lián)等部門支持，拓寬簽約服務費籌資渠道。依據(jù)各地實際情況，合理核算家庭醫(yī)生簽約服務費收費標準。簽約服務費作為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入組成部分，按照“兩個允許”的要求用于人員薪酬分配，體現(xiàn)多勞多得。原則上應當將不低于70%的簽約服務費用于家庭醫(yī)生團隊，并根據(jù)服務數(shù)量、服務質量、居民滿意度等考核結果進行合理分配。
五、優(yōu)化簽約服務技術支撐
(一)推動優(yōu)質醫(yī)療資源向基層流動。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內二級及以上醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員依法到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)，參與家庭醫(yī)生簽約服務。鼓勵各級中醫(yī)醫(yī)療機構選派中醫(yī)類別醫(yī)師為家庭醫(yī)生團隊提供技術支持和業(yè)務指導，推廣中醫(yī)藥服務。通過科室共建、全專科聯(lián)合門診、帶教示范等形式，加強對家庭醫(yī)生團隊的業(yè)務培訓和技術指導。通過遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務，促進醫(yī)聯(lián)體內機構間檢查檢驗結果實時查閱、互認共享。將醫(yī)聯(lián)體內二級及以上醫(yī)療機構支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展簽約服務納入對醫(yī)聯(lián)體的考核評價體系。
(二)推動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共建共享。鼓勵通過購買服務等形式，將二級及以上醫(yī)療機構的檢查檢驗、醫(yī)學影像、消毒供應等資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開放，有條件的地區(qū)可建立區(qū)域醫(yī)學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，提升基層醫(yī)療服務能力和效率。
六、完善雙向轉診機制
(一)暢通上轉渠道。二級及以上醫(yī)療機構要為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開設綠色通道，指定專人負責與家庭醫(yī)生對接，對需轉診的患者及時予以轉診。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、住院床位等資源，對經家庭醫(yī)生團隊轉診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務。
(二)精準對接下轉患者。經上級醫(yī)院治療后的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，應當及時下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，由家庭醫(yī)生團隊指導或協(xié)調繼續(xù)治療與康復。
(三)提高轉診保障能力。根據(jù)下轉簽約患者的實際用藥需求，適當放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥目錄，與上級醫(yī)院有效銜接，依據(jù)病情可延用上級醫(yī)院醫(yī)囑處方藥品。利用信息化手段完善醫(yī)聯(lián)體內溝通交流機制，保障轉診簽約患者在上下級醫(yī)療機構診療信息的連續(xù)性。
七、推進“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務
(一)加快區(qū)域智能化信息平臺建設與應用。加強二級及以上醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息技術支撐，促進醫(yī)聯(lián)體內不同層級、不同類別醫(yī)療機構間的信息整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享。探索利用智能化信息平臺對簽約服務數(shù)量、履約情況、居民滿意率等進行管理、考核與評價，提高簽約服務工作的管理效率。
(二)搭建家庭醫(yī)生與簽約居民交流互動平臺。鼓勵家庭醫(yī)生利用網(wǎng)站、手機應用程序等媒介，為簽約居民在線提供健康咨詢、預約轉診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務，借助微博、微信等建立簽約居民“病友俱樂部” “健康粉絲群”等互動交流平臺，改善簽約居民服務感受。
(三)開展網(wǎng)上簽約。鼓勵有條件的地區(qū)開展網(wǎng)上簽約服務，建立簽約服務網(wǎng)站、手機客戶端等網(wǎng)上簽約平臺，居民可通過網(wǎng)上簽約平臺向家庭醫(yī)生提出簽約申請，在閱讀且同意簽約協(xié)議、提交身份認證信息進行審核后，視為簽訂服務協(xié)議。
八、強化簽約服務的管理與考核
(一)加強行政部門對簽約服務的考核。省級、市級衛(wèi)生健康行政部門和中醫(yī)藥主管部門加強與相關部門的溝通，健全簽約服務考核評價機制，組織開展考核評價工作。縣區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門對轄區(qū)內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽約服務工作實施考核，可根據(jù)實際情況與其他考核統(tǒng)籌安排。以簽約對象數(shù)量與構成、服務質量、健康管理效果、簽約居民基層就診比例、居民滿意度等為核心考核指標。考核結果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資總量和主要負責人薪酬掛鉤。
(二)健全機構內部管理機制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當完善家庭醫(yī)生簽約服務管理考核工作機制。以家庭醫(yī)生團隊組成、服務對象的數(shù)量、履約率、續(xù)約率、服務數(shù)量、服務質量、簽約居民滿意度和團隊成員滿意度等為核心考核指標，考核結果同家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤。
(三)建立居民反饋機制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立暢通、便捷的服務反饋渠道，及時處理簽約居民的投訴與建議，并將其作為家庭醫(yī)生團隊績效考核的重要依據(jù)。
(四)嚴格依法執(zhí)業(yè)。家庭醫(yī)生團隊在開展診療活動過程中應當遵守國家法律法規(guī)及政策的相關要求。超出執(zhí)業(yè)范圍、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的，由有關部門依法依規(guī)處理。
九、加強簽約服務的宣傳與培訓
(一)廣泛開展宣傳。各地要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對現(xiàn)階段我國家庭醫(yī)生簽約服務內涵和特點的宣傳，合理引導居民預期。要積極挖掘樹立服務質量好、百姓認可度高的優(yōu)秀家庭醫(yī)生典型，發(fā)揮正面示范作用，增強家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感，提高社會認可度，為家庭醫(yī)生簽約服務營造良好的社會氛圍。
(二)做好相關培訓。各地要開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理人員的政策培訓，進一步統(tǒng)一思想、形成共識。加強對家庭醫(yī)生團隊常見病、多發(fā)病診療服務能力的技能培訓，提升高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等管理能力和兒科、口腔、康復、中醫(yī)藥、心理衛(wèi)生、避孕節(jié)育咨詢指導等服務能力。
國家衛(wèi)生健康委員會 國家中醫(yī)藥管理局
2018年9月29日
(信息公開形式：主動公開)
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