今冬流感盛行，為使中醫(yī)能及時(shí)參與急危重癥的辨治，廣東省中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房、急診科與ICU聯(lián)合打造中醫(yī)急性病、危重癥的“金三角”，并邀請醫(yī)院“許家棟名醫(yī)工作室”專家進(jìn)行院內(nèi)帶教指導(dǎo)，臨床通過細(xì)分疾病的病機(jī)、辨機(jī)施治，療效確切，具有退熱快、縮短病程的優(yōu)勢?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享給大家。
據(jù)我們的實(shí)踐觀察，從六經(jīng)辨證角度分析，本次流感的辨證多在三陽(危重癥患者需依病程傳變動態(tài)辨治)，而以太陽陽明、少陽陽明及少陽證居多，治療過程中需要抓住三點(diǎn)：解表、解肌、和胃。在顧及里位津液虛實(shí)、寒熱的前提下，選用合適的解表法，能縮短病程。
解表是總則，細(xì)分表里病機(jī)
此次流感，很多患者發(fā)熱、惡寒比較明顯，或伴眼瞼紅鮮，肢體酸沉困痛，代表人體表位的津血充滯明顯;同時(shí)下肢襪痕，目下臥蠶，咳嗽，痰多，鼻涕，噴嚏，為上焦和人體的表位充滯著風(fēng)寒和水飲，類似“溢飲”“風(fēng)水”，這種情況是麻黃劑的應(yīng)用范疇。本次流感，解表往往多選麻黃劑或者麻黃配前胡;而里的層面，此次患流感的患者在病程中常伴有口干口苦，甚至口渴飲多，部分患者伴有大便秘結(jié)、小便頻或者大便稀溏的表現(xiàn)。若用麻桂攻表，則可能加重里熱，使熱勢反復(fù)。這就要求我們細(xì)分在里津液的虛實(shí)、寒熱，靈活選用適合體內(nèi)津液狀態(tài)的方法，使表邪得以充分透解，而不至于加重里虛或者里熱的情況。
解肌是特點(diǎn)，細(xì)分津液虛實(shí)
在經(jīng)典經(jīng)方體系中，解表是總則，而解肌是細(xì)辨津液虛實(shí)的、更細(xì)膩的進(jìn)一步治法。解肌法有3味主藥：清實(shí)熱而解肌的石膏、清虛熱而解肌的白芍、虛熱實(shí)熱兼清而解肌的葛根?！睹t(yī)別錄》記載，石膏除時(shí)氣、頭疼身熱、三焦大熱、腸胃中結(jié)氣、解肌發(fā)汗、止消渴;葛根主治傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表出汗，開腠理?！肚Ы鹨矸健分^桂枝湯(內(nèi)含白芍)本為解肌。今年流感患者，很多表現(xiàn)為口干、口渴、多飲甚至便難，多以實(shí)熱為主，石膏辛以解外，寒以清里;若患者發(fā)熱，同時(shí)里熱較輕，伴有眼瞼淡白，下肢甲錯(cuò)，女性月經(jīng)量少等津液不足的表現(xiàn)，多用葛根法;而當(dāng)患者明顯存在津血虛的情況時(shí)，白芍法(指運(yùn)用以白芍為主藥配伍的經(jīng)方)是常使用養(yǎng)益津血的方法，比如常用解肌經(jīng)方：千金百痛壯熱方、千金陰旦解肌湯都含有白芍，千金陰旦解肌湯是偏太陽表寒明顯，雖有津血不足，但太陽表寒更重，故以麻黃配白芍。千金百痛壯熱方則以白芍、豆豉配伍梔子，屬于酸寒法，適用于陽明火熱攻沖比較明顯，伴有津血不足的情況。
和胃防傳變，胃和則愈
《傷寒論》265條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”。常可分為酸寒法的梔子豉湯法和辛甘溫法的柴胡湯法。通過分析少陽證主方小柴胡湯，可以看出，里面含有生姜甘草湯，是“和胃”的。若人體“胃不和”，則易引起表邪入里，傳到少陽病的層面或者是太陽太陰陽明合病的層面，出現(xiàn)下焦飲逆，如心煩喜嘔、痰涎增多，或者咳嗽，或者大便稀溏，或者大便干稀不調(diào)等。千金百痛壯熱方所對治的病機(jī)，它也有“胃不和”的層面，以梔子、淡豆豉的配伍，治療以火證為主，兼胃虛、水飲及表證不解，如患者周身壯熱，口渴飲多，也有可能大便燥結(jié)，但伴隨眼瞼偏淡白或者淡紅，手腳不熱或偏涼，或者惡寒比較明顯，這種層面，適合用酸寒法去“和胃”。
下面舉部分案例以供參考。
案一
李某，男，63歲，2019年1月17日就診。
主訴：發(fā)熱伴咳嗽1周。
現(xiàn)病史：1周前不慎受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡寒，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，痰粘難咯，噯氣、惡心欲嘔，無頭痛頭暈，外院就診，當(dāng)時(shí)測體溫39.2℃，予布洛芬及中藥口服后癥狀緩解不明顯。現(xiàn)來我院急診就診,當(dāng)時(shí)測體溫38.5℃，甲型流感病毒抗原弱陽性(±)，血常規(guī)顯示白細(xì)胞不高。hsCRP(超敏C反應(yīng)蛋白)100.22mg/L，降鈣素原0.47↑ng/ml，胸片顯示“左肺感染”，建議抗炎后復(fù)查。
刻下癥見：神清，精神疲倦，發(fā)熱、惡寒，咳嗽、咳白粘痰，口干、口渴、飲水多，前額隱痛，口苦、咽痛、咽癢，惡心欲嘔，納差，眠一般，大便尚可，小便頻。
醫(yī)診查體：舌紅，苔中黃白厚膩，脈浮細(xì)滑。眼瞼暗紅，手溫。下肢甲錯(cuò)。腹?jié)M。
基礎(chǔ)病機(jī)：表束，表寒，傷營;太陰里虛，水飲;陽明里熱，里結(jié)，外熱，外燥。
辨證分析：患者惡寒，有表寒不解，口干、口渴，飲水多，口苦咽痛伴大便未解為里熱灼傷津液，同時(shí)有咳嗽咯黏痰、小便頻、惡心欲嘔等水飲攻沖的表現(xiàn)。
處方：千金百痛壯熱(石膏48克，淡豆豉48克，柴胡24克，白芍24克，知母24克，梔子24克，黃芩18克，杏仁18克，升麻18克，大青葉18克)
轉(zhuǎn)歸：第一次服用中藥后，患者嘔吐1次，第2次服完無嘔吐，次日發(fā)熱已退，咳嗽咯痰均減，續(xù)服3劑，不適癥狀均基本緩解。復(fù)查hsCRP數(shù)值為17.30↑mg，降鈣素原為0.09↑ngm，全血分析、生化無明顯異常。胸片顯示“左肺炎癥較前吸收減少”。予安排出院。
案二
宋某，女，3歲半，2019年1月6日就診。
主訴：發(fā)熱伴咳嗽1天
現(xiàn)病史：幼兒園近期流感，昨晚起發(fā)熱，就診刻下體溫39.0℃，咳嗽，鼻塞，有痰，口唇干，飲水不多，頭痛，夜間蹬被，夢話，納差，大便干硬，難解。
醫(yī)診查體：舌暗，苔中根白厚膩，脈浮細(xì)滑數(shù)。瞼紅鮮，手溫。下肢甲錯(cuò)，襪痕。腹?jié)M。
基礎(chǔ)病機(jī)：表束，傷營;太陰里虛、水飲;陽明里熱，里結(jié)，里燥，外熱，外燥。
辨證分析：納差而伴有口唇干、大便干結(jié)、下肢甲錯(cuò)等津液不能濡養(yǎng)的表現(xiàn)，是胃津虛層面，需要甘寒的麥冬、百合等養(yǎng)護(hù)胃津，又見發(fā)熱、便難等實(shí)熱層面，需要麻黃配清實(shí)熱而解表的石膏解肌法。
處方：百合前胡湯(百合30克，北前胡9克，麻黃9克，柴葛根12克，石膏18克，麥冬24克)
轉(zhuǎn)歸：患兒上午就診后開始服藥，至傍晚發(fā)熱漸退，次日已無發(fā)熱，續(xù)服兩劑后咳嗽愈。
案三
謝某某，男，49歲，2019年1月21日就診。
主訴：發(fā)熱咳嗽1天。
病史：發(fā)熱，38.5℃，怕冷，無汗，干咳，咽癢，咽不干不疼，飲一般，微頭痛，身微酸，腹不疼不脹，胃納可，二便可，眠差。
醫(yī)診查體：脈弦緩，舌紫紅嫩，苔薄黃膩滿布，下瞼淡白邊紅鮮，腹?jié)M膨隆，下肢甲錯(cuò)，血絡(luò)，手涼。
基礎(chǔ)病機(jī)：表束，表寒，傷營;太陰血少輕證，水飲;陽明里熱，里結(jié)，外燥。
辨證分析：發(fā)熱惡寒，干咳，但無明顯口干消水、便難等表現(xiàn)，在火證的基礎(chǔ)上伴隨了下瞼淡白、眠差等津血不和、不足的表現(xiàn)，此時(shí)清虛熱的芍藥法就比石膏法更合適，故選用麻黃配芍藥法為主的陰旦解肌湯。
處方：千金陰旦解肌湯(麻黃6克，黃芩12克，黑皮芍藥12克，生甘草12克，大棗24克，柴葛根24克)
轉(zhuǎn)歸：當(dāng)天服藥2劑，次日熱退，服用3天，咳嗽、咽痛等基本緩解。
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